El treball integral en l’abordatge del pacient crònic complex i l’establiment d’identificadors de la població diana, factors clau del Pla Director de Salut Mental i Addiccions

La reunió de la Comissió de Psiquiatria i Salut Mental del CSC, que va tenir lloc a la seva seu el 10 de maig, va acollir la presentació dels darrers resultats del Pla Director de Salut Mental i Addiccions (PDSMiAd) del Departament de Salut, a càrrec de la seva directora,

, i d’

i

, membres de l’equip tècnic. L’objectiu del Pla és millorar la salut i la qualitat de vida de les persones amb trastorns mentals i/o addiccions, mitjançant un canvi de model que permeti garantir l’accessibilitat i la seguretat en les intervencions i, en definitiva, aconseguir un sistema sanitari més sòlid i més sostenible.

Han destacat que Catalunya és l'única Comunitat Autònoma que ha incorporat la salut mental en les polítiques de prevenció i atenció a la cronicitat i que ha prioritzat “l’atenció  a pacients amb malalties mentals greus que durant un any requereixen atenció psiquiàtrica continuada” i també “els esforços per impulsar el treball integrat en l’abordatge del pacient crònic complex, especialment per evitar hospitalitzacions inadequades”. Per fer realitat aquest canvi de model d’atenció “cal establir elements identificadors de la població diana, perquè és un factor clau en la seva valoració clínica”. Implica, a més, definir dos perfils de complexitat: “el pacient amb complicació clínica per la dificultat de maneig de la malaltia i els casos de malaltia crònica avançada (amb pronòstic de vida limitat)”.

Durant la seva intervenció també han assenyalat que “la cooperació entre serveis és imprescindible”. Bàsicament “pel caràcter progressiu d’aquestes malalties, sumat a les descompensacions, a la necessitat d’una monitorització continuada i a un elevat ús dels recursos i serveis hospitalaris, i també a un maneig pluridisciplinar i a la fragilitat pròpia d’aquests pacients (que, sovint conviuen amb factors psicosocials adversos)”. D’aquí la “feina conjunta que s’està duent a terme per facilitar la coordinació entre professionals. I per això estem treballant en aquest pla d’intervenció compartit i interdisciplinari”.

Pel que fa als requeriments d’aquest Pla compartit, s’ha  destacat “les adaptacions organitzatives entre equips que s’estan duent a terme en aquest sistema transversal i integrat, molt més resolutiu, que portarà a una reordenació en els diferents territoris per aplicar aquesta visió integral i garantir l’atenció 24 x 7”. Un exemple clar de situació de diferent complexitat és l’atenció infantil que, “requereix abordatges clínics adequats a les necessitats específiques de cada cas”.

El Pla també contempla 4 perfils de lideratge, en funció de la gravetat i/o complexitat de la malaltia mental: lideratge compartit, lideratge d’atenció primària o especialista (“orgànic”), lideratge de salut mental, i lideratge d’atenció primària.

Segons  l’equip del Pla Director “hem fet un pas molt important per superar el concepte de TMS (trastorn mental sever) i arribar a una visió que ens permeti comparar-lo amb el sistema general de pacients crònics complexes. En aquest sentit, és cabdal el treball que estem fent conjuntament amb el PIAISS (Pla Interdepartamental d’Atenció Social i Sanitària), que coordina la tasca dels professionals del Departament de Salut i el Departament de Benestar Social i Família, contemplant les necessitats socials i sanitàries específiques d’aquest sector de la població”. 

Un dels canvis més importants en el treball conjunt amb Benestar Social i Família és l’acord per treballar de manera conjunta r l’accés als centres residencials i que sigui la xarxa de salut mental, qui prioritzarà els casos que necessiten d’un recurs residencials. D’aquesta manera, “es crearan comissions territorials basades en el diagnòstic de la xarxa de salut mental, fet que suposa un important pas endavant: la gestió integral en aquest punt és també, doncs, un gran avenç per optimitzar les places residencials disponibles”.

Un altre punt clau del Pla és, “analitzar les prevalences de pacients crònics complexes segons criteris acordats amb els experts, una de les tasques més complexes que estem duent a terme i que, un cop haguem enllestit, ens permetrà establir estàndards i enviar els criteris específics als proveïdors”. En aquest sentit, “tota aquesta informació és necessària , insistint molt en la vessant territorial, per treballar conjuntament  atenció primària i atenció especialitzada en l’atenció pacients crònics complexes. No és fàcil, però s’ha d’aconseguir un sistema creuat, tant pel bé del pacient com per l’eficàcia dels professionals”. Els sistemes d’informació són una eina cabdal per assolir aquests objectius.